惱人的疥瘡 @ 紀皮膚科/微整醫美

前言:

這星期回北榮看診的時侯、剛好門診的王護理師有提到關於「疥瘡」這個惱人疾病的問題、想再了解一下、既然被請託了、就簡單跟大家介紹一下吧

◎疥瘡(scabies)是個劇癢的皮膚疾病，由人疥蟲感染，造成丘疹(papule)、膿疱(pustule)、結節(nodule)、斑塊(plaque)或水疱(vesicle or bulla)等皮膚病灶。疥瘡是一個不難治療的疾病，可是從中古世紀就流傳至今；西方文獻上有詳細記載是在十七世紀左右，由義大利的醫師與藥劑師所報告，東方則是宋代的「風月笑林」這本書裡所談及的「陳大卿言疥瘡五德」。

那既然不難治療，又為什麼可以流行這麼久呢?最主要還是診斷上的困難、治療不完全與環境控制措施不適當。

疥瘡是個偉大的模仿者，可以有多樣的皮膚表現，一開始沒有警覺心不容易察覺、又發病的時間通常是在感染後數週、發現時再去追蹤已有可能有傳播開來的問題。這是種世界流行的傳染病、不管年齡、種族、都會受到影響，全球估計每年約有300萬例的疥瘡感染。

疥瘡大多為流行性的案例，少數為偶發性的感染，較常發生在較為擁擠的環境(如：學校、精神醫療機構、安養院、監獄、軍隊)、戰爭、飢荒、免疫不全的患者，或部分飼養寵物的飼主身上。冬天較夏天有較多的疥瘡案例發生，主要因為冬天人們彼此有較多較頻繁的接觸。

◎什麼是疥蟲？

感染人體造成疥瘡的疥蟲學名為Sarcoptes scabiei var. hominis(人疥癬蟲)，屬於蛛形綱；蛛形綱動物與昆蟲有所不同，成蟲有四對足和附肢，身體分顎體和軀體，沒有翅膀或觸角。下圖是電子顯微鏡，看起來像是科幻電影中的怪獸

疥蟲蟲體很小，近似圓形或橢圓形，背面隆起呈乳白色，雌蟲長0.3~0.5mm，雄蟲長0.2~0.35mm。它的顎體螯肢似鉗狀，具小齒，有穿鑿組織的功能；它為絕對寄生，不吸食血液，在適當的宿主身上，分泌蛋白酶(protease)分解並嚙食宿主的表皮組織，做為食物的來源，並利用螯肢和足爪在表皮開鑿一條隧道。疥蟲在溫暖皮膚的爬行速度為每天0.5-5.0 mm，活動時的機械刺激及其排洩物會引起宿主皮膚劇癢，在夜間癢感通常更為強烈。

◎疥蟲如何傳播?

疥蟲的傳播和感染，與宿主的衛生狀況有關，通常經由與患者親密接觸或性行為而感染疥蟲；至於大家比較擔心的、由帶有疥蟲的衣服和被褥傳播、是比較少見的情況。在室溫下，疥蟲離開人體皮膚尚可存活2-4天，在礦物油中可存活7天之久，在50℃的環境中10分鐘即死亡，卵在室溫下約可存活10天。濕度高及低溫之環境，有助於疥蟲之存活。

◎疥蟲的生活史

疥瘡的臨床症狀與病灶表現，與疥蟲的生活史有密切相關。疥蟲從卵長到成蟲需10-14 天，成蟲約可生存4-6週。雌雄成蟲在宿主皮膚表面交合後，雄蟲隨即死亡，而剛授精的雌蟲會選擇適當部位的皮膚鑽入，在數小時後開始產卵(ova)，雌蟲每天可產2-3顆卵，總共可產40-90顆卵；3-4天後，幼蟲(larva)成熟，會從卵內將卵殼剪破後孵出，在隧道內生活1天左右，即離開隧道於皮膚表面自由爬行，再進入毛囊或皮膚皺摺內，自行掘出短小隧道；幼蟲在此短小隧道中經2-3天後形成稚蟲(nymph)，數日後稚蟲蛻變成成蟲(adult mite)，再爬行至皮膚表面為另一個世代之開始。約10%的卵可以成熟為成蟲。

◎如何診斷疥瘡?

1. 病史與臨床病灶

(1) 疥瘡潛伏期的長短因人而異，一般而言，初次感染的潛伏期約為3-4個星期；『癢到爆！』，是疥瘡臨床上最重要的特徵，在夜深人靜時會更形顯著。

在臨床病灶方面，受孕的雌蟲鑽入人體表皮待產，形成數釐米長、匍匐狀或波浪狀的線形突起病灶，即為典型的隧道(burrow)病灶，此原發性病灶是疥蟲感染特有的癥候，常在手指指蹼、手腕屈側、腋下、手肘、腰際、陰莖、陰囊或女性的乳暈可以看到。(如下圖)

皮疹的面積或位置與疥蟲的分布沒有關聯，而與被感染者的免疫狀態有關、至於疥蟲好犯的位置如下圖。

疥蟲感染後，人體的免疫系統對疥蟲的蟲體或排泄物產生致敏化，呈現與其他過敏性疾病類似的Th2 (T helper 2)的體液型免疫反應，經由淋巴介白素(interleukin, IL)-4, 5, 10& 13的作用，被感染的皮膚產生過敏性的發炎反應，而出現紅色丘疹、膿疱、結節、斑塊、水疱或抓傷等次發性病灶；在某些曾受過疥蟲感染的患者身上，再次感染疥蟲時，臨床症狀出現的時間會大幅縮短，甚至在數小時到一天內就出現。

(2) 嬰兒與幼童的疥瘡

常見在軀幹出現廣泛性濕疹病灶，手掌和腳掌有隧道病灶；也會侵犯臉部與頭皮，(一般疥瘡不長到臉上)與成人的疥瘡有所不同、表現上節結型(nodular)的表現也比較多、約2-20mm、很有趣的是：在這些結節中大多找不到疥蟲。

(3) 結痂型(或挪威型)(crusted or Norwegian)疥瘡

1847年，挪威的Boeck報告了兩位痲瘋患者身上不尋常的一種疥瘡型態，四年後Hebra參訪挪威，也發現類似的案例，因此將這種型態的疥瘡命名為scabies norvegica Boeckii。挪威型疥瘡在挪威以外的國家也可看到，以歐洲最多，美國和英國的報告較少，因此”挪威型”這個名稱較不恰當，應改稱”結痂型”疥瘡較為適當。

此類患者身上病灶眾多、分布廣泛，主要感染手和腳，也經常出現在頭皮、臉部、膝蓋或指甲下側，因滲出液多、角化過度，呈現出結痂、厚皮的外貌(下圖)，而非傳統典型的隧道樣病灶，這些痂皮中都佈滿了蟲體。

結痂型疥瘡經常出現在免疫機能不全(如:AIDS，痲瘋病)、遊民、營養缺乏、中風、感覺性神經疾病、惡性腫瘤、失智症、精神病患、接受強效外用皮質類固醇或口服皮質類固醇治療的患者身上。

免疫系統的異常和對癢的感受出現問題，會導致患者身上的疥蟲大量繁殖，數量常常成千上百，甚至多達百萬；這種疥蟲與傳統型疥瘡中的疥蟲不同，對環境的忍受度較好，以脫落在寢具和衣物上的皮屑維生，離開宿主可以存活長達1個星期。另外也有健康的孕婦感染結痂型疥瘡的案例報告，可能與懷孕時期免疫耐受的改變有關。

2. 皮膚刮屑氫氧化鉀(skin scraping KOH)顯微鏡檢查

皮膚刮屑氫氧化鉀顯微鏡檢查，是診斷疥瘡的重要方法。以裸眼或放大鏡檢視，選取臨床上可疑的疥瘡病灶，以指縫、手腕或腋下之原發性隧道病灶或沒抓破的丘疹病灶為佳(老人可以選擇肩膀、背部或腹部病灶)，若病灶某一端有黑點，可能代表有疥蟲存在。以塗有薄層礦物油的解剖刀片，刮取病灶與周圍皮膚，刮取時最好刮到上部真皮，出現輕微點狀出血為佳(代表整層表皮已被完全刮下，吸附於刀片上)。將刮下來的組織置於載玻片上，不加10% KOH (potassium hydroxide)，先在顯微鏡下尋找疥蟲硬化的排泄物(scybala)；之後加入10% KOH，稍微隔火加熱促進反應後(可溶解皮膚角質與其他雜質)，在顯微鏡下尋找蟲體、蟲卵(下圖紅圈圈處)或蟲體斷肢。但在實際經驗中，皮膚刮屑氫氧化鉀顯微鏡檢查的敏感度較低，因此即使沒有找到疥蟲相關證據，並無法排除疥瘡的可能。

3. 皮膚切片檢查

當臨床上遇到不典型的病灶表現時，皮膚刮屑檢查又沒有答案、才會以皮膚切片檢查來輔助鑑別診斷，可以看到疥蟲蟲體與發炎細胞的浸潤。

◎疥瘡的治療

本篇文章算是呼應北榮王護理師的要求才寫的、北榮有的藥會再駐記

1) Benzyl benzoate(苯甲酸苄酯)

Benzyl benzoate為一般醫療人員所俗稱的BB solution(10% or 25%)(在榮總:疥寧、PS:需自費)，能夠殺死寄生性節肢動物，在開發中國家普遍用來治療疥瘡，對頭蝨與陰蝨等感染亦具療效。Benzyl benzoate具刺激性，應避免接觸臉部、眼睛、黏膜、尿道口或開放性傷口，以免造成接觸性皮膚炎；盡量不要使用於嬰兒或兒童，若不得已必須使用時，應將藥品稀釋(1:1或1:2)，以減少藥劑的刺激性。若不慎誤服大量藥品，可能會造成中樞神經刺激及痙攣的副作用，甚至死亡。

使用此種藥物有多種方法，最常見的治療方式為全身沐浴乾淨後，頸部以下全身塗抹薄層藥水，24小時後清洗全身，連續塗抹2-3天，必要時 7-10天後可重複治療。

(2) Permethrin(百滅寧)

Permethrin是一種合成的除蟲菊殺蟲劑(pyrethrin的衍生物)，在美國為治療疥瘡的第一線用藥，美國疾病管制局(CDC)建議5%的permethrin為治療疥蟲感染的首選藥物。此藥劑無臭味，不會沾染衣物，對光和熱都很穩定，單次治療即非常有效，可以殺死疥蟲成蟲和蟲卵。有報告顯示單次的外用permethrin治療，高達97.8%的患者有效、是很棒的治疥藥、可惜台灣一直都沒有這個好藥，只有用在家畜身上的，所以只能用較次等的Benzyl Benzoate藥水(俗稱BB solution, 健保還不給付…）。

Permethrin不會經皮吸收，在人體的代謝與排泄也很快，對哺乳類動物的毒性很低，對眼睛、皮膚或黏膜的刺激性較輕微，但有時會引起咳嗽的副作用。

(3) Sulfur ointment(硫磺油膏)

2-10%的沉澱硫加在凡士林中(以6%的濃度為最佳)，毒性低、安全性很好，可用於幼童與孕婦，需多次治療。但是有異味與沾染衣物的副作用。

(4) Lindane(六氯苯)

Lindane的成分是Gamma-benzene hexachloride (γ-BHC) (在榮總:息疥)，藥劑費用不貴，比benzyl benzoate 容易使用，是目前台灣治療疥瘡的主要用藥、但比permethrin的毒性大，主要為神經毒性，會造成皮膚麻木、焦慮、躁動不安、顫抖或癲癇等副作用，意外食入時會造成神經系統受損、一般不建議使用超過一週。

(5) Crotamiton

Crotamiton是一種殺蟲劑，具有殺菌與止癢的作用，可用來治療疥瘡，並防止二次感染的發生，但藥效較差，可以用作治療孩童時的輔助藥劑、也是很夯的曼秀雷敦AD中止癢的成分之一。

(6) Mesulphen

Mesulphen(在榮總:治疥芬)，為純有機體的硫磺化合物，對於皮膚較不刺激，對於內臟亦無副作用，殺菌力猛烈且易滲透到皮膚。除了殺疥蟲的療效外，還有顯著的止癢與消炎的效果。

(7) Ivermectin(艾弗麥克素)

口服的ivermectin，對大部分常見的腸道寄生蟲(絛蟲除外)、蹣蟲和部分蝨子的感染是有療效的。Ivermectin經由肝臟代謝，生物可利用率高，治療劑量為150-200μg/kg(60kg需9-12mg)(北榮一顆是3mg,60kg約需三~四顆)，空腹使用， 4小時後藥物的血清濃度可達尖峰值。Ivermectin選擇性地與蟲體神經元突觸間的GABA-gated氯離子通道結合，使細胞中的氯離子濃度上升，神經衝動停止，造成蟲體麻痺後死亡；人體的GABA-gated氯離子通道只存在於中樞神經中，ivermectin無法通過血腦障壁，因此不會影響到人類等哺乳類動物，而只會選擇性地癱瘓無脊椎動物。

單一劑量的ivermectin治癒率可達70%，如果兩週後再接受另一劑量的治療，則可達到95%的治癒率。Ivermectin此藥在人體的安全性佳，但可能有頭痛、癢感、關節與肌肉疼痛、發燒、皮疹、淋巴腫大與嗜伊紅球增高等副作用、另外使用此藥在治療疥瘡是off-label use，在榮總需會診皮膚科醫師、填寫同意書後方可使用、因為也是唯一口服治疥瘡藥、很多中風、或不能配合擦藥的病人也可考慮。

◎疥瘡感染的環境消毒與控制

本篇文章算是呼應北榮王護理師的要求才寫的、所以有這個護理同仁會更感興趣的主題:

(1) 患者的衣物與被褥，需以50-60℃熱水煮5-10分鐘後再清洗

時機與頻率目前尚無充分資料可供參考，但建議在治療第一天的隔天，即可進行清洗。清洗後可用熨斗或烘衣機增強效果；也可以加強日曬，雖然不易達到殺死蟲體有效的50℃溫度，但是如果時間拉長，仍有部分效果。無法水洗的衣物，可以乾洗處理；部份較大物品，可以包裹密封在不透氣的塑膠袋中兩個星期，也可殺死疥蟲。

(2) 床板或床邊細縫宜用稀釋的漂白水擦拭或殺蟲劑噴灑

i. 氯系漂白水

弱鹼性的次氯酸鈉 (NaClO, sodium hypochlorite)，經過稀釋之後就是漂白水，可產生含氯自由基(chlorine radical)，經由氧化作用破壞細菌的細胞壁，進而殺死細菌，使用後的漂白水會還原成對人體無害的食鹽水。

市售含氯漂白水的有效氯濃度在3%-6%左右，貯藏越久，有效氯濃度會降低。漂白水還含有不純物，如肝毒性較強的四氯化碳和三鹵甲烷(此為致癌物)，在使用時需小心。

漂白水對黏膜、皮膚及呼吸道具刺激性，遇熱和光會分解，亦容易與其它物質產生化學反應(如:與酸類清潔劑產生氯氣，與氨水產生氯胺)，可能產生毒性氣體;如果不小心濺及眼睛時，應立刻用大量清水沖洗15到20分鐘。

漂白水是一種強氧化劑，在稀釋或使用漂白水時，需配戴橡皮手套。原則上要單獨使用，除加水稀釋外，絕對不可以滲雜肥皂、藥劑、香料等東西，否則可能會產生強烈氧化作用，散發出毒性物質。稀釋後的漂白水，需用布完全浸濕，如果沒有完全浸濕即擦拭，無法達到消毒效果。未稀釋的漂白水不要倒入馬桶，以免影響化糞池中細菌的功能。應收存妥當下次再用，如須倒入水溝，應至少稀釋100倍。長期盛裝未稀釋的漂白水，應使用塑膠瓶盛裝，勿使用不透氣之玻璃瓶，以避免累積氣壓而爆炸。

最後是常用醫療儀器消毒的原則，供大家參考。